Ekonomisk analys av användningen av videolaryngoskopi kontra direkt laryngoskopi i kirurgisk miljö

NYHETER1

Abstrakt

Syfte: Jämfört med direkt laryngoskopi (DL) ger videolaryngoskopi (VL) kliniska fördelar vid rutinmässiga och svåra luftvägar.Den hälsoekonomiska fördelen med VL kontra DL för rutinmässig trakeal intubation är fortfarande okänd.Material och metoder: Denna analys jämförde VL och DL hälsoekonomiska utfall, inklusive totala slutenvårdskostnader, längd på sjukhusvistelse (LOS), postoperativ intensivvårdsavdelning (ICU) inläggning och incidens av procedurmässigt associerade komplikationer.Resultat: Patienter med VL hade minskade kostnader för slutenvård (1144–5891 USD över åtta huvuddiagnostiska kategorier [MDC]);>1-dagars LOS-reduktion i fem MDC;minskade odds för postoperativ ICU-inläggning (0,04–0,68) och minskade odds för respiratoriska komplikationer i tre MDC (0,43–0,90).Slutsats: Videolaryngoskopi kan sänka de totala kostnaderna, minska LOS och minska sannolikheten för postoperativ intensivvårdsinläggning.

Lägg abstrakt

I denna studie jämförde vi skillnaden i sjukhuskostnad, längd på sjukhusvistelse, komplikationer efter operation och inläggning på intensivvårdsavdelning (ICU) mellan två grupper av patienter.Båda grupperna av patienter lades in på sjukhuset för ett kirurgiskt ingrepp och genomgick generell anestesi i minst 1 timme.Innan anestesi ges för operation, sätter en anestesiläkare in ett rör i patientens luftvägar för att ventilera patienten.Anestesiläkaren kan använda olika typer av laryngoskop för att hjälpa till med införandet av röret.Valet av laryngoskoptyp baseras på flera faktorer såsom tillgängligheten av enheten, läkarens erfarenhet, preferenser och patientens medicinska och fysiska tillstånd.Denna studie fokuserar på två olika typer av laryngoskop: videolaryngoskopet och det direkta laryngoskopet.Patienter som fick videolaryngoskop eller direkt laryngoskop delades in i separata grupper.Vi såg till att dessa två grupper av patienter var jämförbara vad gäller liknande ålder, kön och sjukdomstillstånd, stannade på liknande typer av sjukhus och hade liknande procedurer.Jämfört med den direkta laryngoskopgruppen hade videolaryngoskopgruppen lägre sjukhuskostnader (sänkta med 1 144–5 891 USD), minst 1 dag kortare sjukhusvistelse, minskad frekvens av intensivvårdsinläggningar och färre komplikationer.Denna studie indikerar att videolaryngoskopi erbjuder fördelar jämfört med direkt laryngoskopi för elektiva kirurgiska ingrepp.

b086a422

Tweetable abstrakt

Videolaryngoskopi är förknippat med minskad sjukhuskostnad, kortare vistelsetid, lägre intagningsfrekvens för intensivvård och färre komplikationer jämfört med direkt laryngoskopi.#videolaryngoskopi #hälsoekonomi.

Laryngoskopi och placering av trakealtuber är ett standardförfarande med sällsynta men potentiellt allvarliga komplikationer.År 2010 uppskattades det att trakealtuber användes under 15 miljoner operationer i USA [1].Svår och misslyckad intubation förekommer i färre än 6 % respektive 0,3 % av fallen och är mer sannolikt att inträffa i akut- eller intensivvårdsmiljö än i operationsrum.2,3].Även om deras incidens är relativt låg, när komplikationer associerade med svår och misslyckad intubation inträffar, kan de vara irreversibla och dödliga [4].I en amerikansk studie berodde 2,3 % av anestesirelaterade dödsfall på misslyckad eller svår intubation [5].Följaktligen är det en prioritet för sjukhus att identifiera förbättringar för att öka trakeal intubations framgång och säkerhet.

Införandet av videolaryngoskopi (VL) i klinisk praxis är ett betydande framsteg.Till skillnad från direkt laryngoskopi (DL) som förlitar sig på en direkt synlinje till den glottiska öppningen, använder VL en indirekt metod, som överför bilder från bladets spets för förbättrad visualisering av den glottiska öppningen.Många studier har visat att VL minskar förekomsten av svår intubation och är överlägsen för patienter med förutspådda svåra luftvägar [3].VL-användning rekommenderas alltmer i luftvägsriktlinjerna som en primär intubationsteknik och som en räddningsmetod när DL misslyckas [6,7].Majoriteten av svåra intubationshändelser är oväntade trots adekvat bedömning [4,8,9].Därför är det potentiella värdet av att använda VL som ett förstahandsupplägg en meningsfull diskussion [10–14].

Denna retrospektiva kohortstudie genomfördes för att analysera kliniska och ekonomiska utfall av VL kontra DL i en kohort av patienter i operationssalen.Studien använde Premier Healthcare Database, som representerar cirka 25 % av de årliga sjukhusinläggningarna i USA varje år.Det inkluderar många patienter, typer av kirurgiska ingrepp och sjukhusmiljöer, vilket gör det till en rik resurs för att jämföra resultaten av olika ingrepp som DL och VL.Fynden kan vara informativa för läkare som överväger om VL bör övervägas framför DL som ett primärt alternativ för trakeal intubation.

Material & metoder

Studera design

Vi genomförde en retrospektiv observationskohortstudie med tre års data (2016–2018) från Premier Healthcare Database.Premier Healthcare Database anses vara undantagen från Institutional Review Boards tillsyn enligt avdelning 45 Code of Federal Regulations, del 46 av USA, specifikt 45 CFR 46.101(b) (4).I enlighet med Health Insurance Portability and Accountability Act Privacy Rule, anses avslöjad data från Premier vara avidentifierad enligt 45 CFR 164.506(d)(2)(ii)(B) genom metoden 'Expert Deermination'.

Kohortval

Alla vuxna patienter som genomgick elektiv kirurgi i slutenvården med minst 1 timmes allmän anestesi och trakeal intubation (med nyckelordet "intubation" i huvudfilen) tillfrågades (n = 72 284,Figur 1).Kravet på 1 timmes generell anestesi var avsett att utesluta patienter som genomgick mindre kirurgiska ingrepp.Akutfall och gravida patienter uteslöts eftersom kliniska tillvägagångssätt och patienttillstånd kan skilja sig väsentligt från elektiva kirurgiska populationer.Patienterna stratifierades i 25 huvuddiagnostiska kategorier (MDC) baserat på deras diagnosrelaterade grupp (DRG).Den sista kohorten inkluderade vuxna patienter i de tio bästa MDC-grupperna, som stod för 86,2 % av de vuxna elektiva kirurgiska patienterna (n = 62 297/72 284,Figur 1).

 

Figur 1. Flödesschema över patientinkludering. Diagram som visar de kriterier som tillämpas för att komma fram till den slutliga patientkohorten.För att justera för obalans i provstorleken mellan DL- och VL-grupperna valdes patienter slumpmässigt ut med ett 3:1-förhållande DL:VL för varje MDC, med undantag för sjukdomar och störningar i öron-, näs-, mun- och halsgruppen, i som ett 2:1 DL:VL-förhållande användes eftersom det fanns för få patienter i DL-gruppen för att välja i ett 3:1-förhållande.

DL: Direkt laryngoskopi;MDC: Huvudsjukdomskategori;VL: Videolaryngoskopi.

Baserat på typen av laryngoskop som användes för intubation, separerades kohorten i DL- och VL-grupper.En nyckelordssökning från charge master-filen användes för att identifiera laryngoskopet (DL vs VL).Nyckelord inkluderade kombinationen av tillverkarens namn, bladnamn, storlek, typ och fraserna "videolaryngoskopi" eller "direkt laryngoskopi" och deras förkortningar (Kompletterande tabell 1).En ersättningsexpert granskade listan med sökord och bekräftade riktigheten i kategoriseringen.Patienter som inte hade något register över vilken typ av laryngoskopi som användes tilldelades DL-gruppen.Detta utfördes eftersom DL ofta samlades i den övergripande anestesirapporteringen och därför underrapporterades.Det fanns signifikant fler patienter som genomgick DL jämfört med de som fick VL i vår kohort (n = 55 320 vs 6 799).Därför valdes patienter som fick DL slumpmässigt inom varje MDC-grupp i ett förhållande av 3:1 (DL: VL), för att mildra obalansen i urvalsstorleken mellan grupperna samtidigt som patient- och sjukhusegenskaperna för den ursprungliga DL-gruppen bibehölls [15,16].I gruppen MDC med öron-, näs-, mun- och halssjukdomar var förhållandet 2:1 DL:VL eftersom DL-gruppen var för liten för att generera ett förhållande på 3:1.

Känslighetsanalys

För att säkerställa att skillnaderna mellan grupperna inte berodde på felklassificeringen av patienter som genomgick DL gjordes en känslighetsanalys.I denna analys togs begränsningen av 1 timmes operationstid bort för att inkludera fler DL-fall.En benägenhetsmatchningsmetod användes för att balansera patientens kliniska och sjukhusegenskaper mellan DL- och VL-grupper på varje MDC-nivå.En patient i DL-gruppen hade en förlängd sjukhusvistelse (472 dagar) och exkluderades från analysen.Denna patient hade ett neurologiskt tillstånd och epilepsi (primär ICD_10 diagnoskod: G40.909), och på sjukhusdag #123 genomgick en trakeotomi och placering av en trakeostomianordning (ICD_10 kirurgisk procedurkod: 0B110F4).

Utfallsmått

Primära utfall inkluderade totala slutenvårdskostnader, längd på sjukhusvistelse (LOS), postoperativ intensivvårdsavdelning (ICU) intagningsfrekvens och relevanta postoperativa komplikationer.Postoperativ ICU-inläggning definierades som patienter som lades in på ICU på eller efter operationsdagen.Postoperativa komplikationer identifierades med hjälp av ICD-10-koder för lunginfektion (J15, J18), kardiovaskulära komplikationer (I20, I21, I24, I46), respiratoriska komplikationer (J98.1, J95.89) och andra komplikationer av kirurgisk medicinsk vård (T88) ) (Kompletterande tabell 2).

Statistisk analys

Univariat analys användes för att jämföra baslinjepatientdemografi, kliniska egenskaper och sjukhusegenskaper.Chi-kvadrattest eller Fishers exakta test användes för kategoriska variabler och Wilcoxon-testet för kontinuerliga variabler.p-värdena var tvåsidiga med statistisk signifikans satt till p < 0,05.

Den justerade kostnadsskillnaden för slutenvården uppskattades med hjälp av en generaliserad skattningsekvationsmodell (GEE) med gammafördelning.Den justerade längdskillnaden uppskattades med hjälp av en GEE-modell med Poisson-fördelningen.Multivariabla logistiska regressioner utfördes för att uppskatta skillnaden i postoperativ ICU-frekvens och komplikationsfrekvens.Eftersom komplikationsfrekvensen är sällsynt, användes Firths straffade sannolikhetstillvägagångssätt för att reducera småprovsbias i maximal sannolikhetsuppskattning i logistiska regressionsmodeller.Alla modeller kontrolleras för patientens baslinjeegenskaper, inklusive patientens ålder, kön, ras, civilstånd, Charlson komorbiditetsindex och primärförsäkring, och sjukhusegenskaper, inklusive undervisningssjukhusstatus, sängstorlek, sjukhusregioner och plats.Alla statistiska analyser utfördes med SAS version 9.4 (SAS Institute Inc., NC, USA).

Resultat

Patient- och sjukhusegenskaper

Totalt 62 297 patienter uppfyllde urvalskriterierna för studien.Efter det slumpmässiga urvalet 1:3 (VL: DL) från DL-gruppen (1:2 VL: DL för MDC-gruppen för öron, näsa, mun och hals) bestod den slutliga kohorten av 6 799 patienter som fick VL och 20 867 patienter som får DL (Figur 1).

Patientdemografi och kliniska egenskaper och sjukhusegenskaper hos patienter i VL- och DL-grupperna visas ibord 1.Jämfört med DL-gruppen var patienter som fick VL något yngre (medelålder 60,9 år mot 61,5 år, p = 0,0007), mer benägna att vara män (52,5 % [n = 3666/6977] jämfört med 45,1 % [n = 9412/ 20 867], p < 0,0001) och kaukasiska (80,4 % [n = 5609/6977] vs 76,2 % [n = 15 902/20 867], p < 0,0001).Jämfört med DL-gruppen var patienter i VL-gruppen mer benägna att läggas in på sjukhus som låg på landsbygden och som var undervisningsinstitutioner (18,9 % [n = 1321/6977] vs 11,8 % [n = 2463/20 867], p < 0,0001 och 42,6 % [n = 2972/6977] vs 28,9 % [n = 6038/20 867], p < 0,0001, respektive), och det var i regionerna Mellanvästern och Väst (26,1 % [n = 1820/6977] vs 5,3 % [n = 1101/20 867], p < 0,0001 respektive 24,8 % [n = 1731/6977] mot 7,2 % [n = 1506/20 867], p < 0,0001, respektive).Den genomsnittliga anestesitiden var längre i VL-gruppen (227 min vs 218 min, p < 0,0001).Fördelningen av patienter över MDC-grupper var liknande mellan VL- och DL-grupperna (p = 0,6122).

Bord 1.Patient- och sjukhusegenskaper.
Patientdemografiska egenskaper Videolaryngoskopi (n = 6977)
Medelvärde (SD)
Direkt laryngoskopi (n = 20 867)
Medelvärde (SD)
p-värde
Ålder (år) 60,9 (12,9) 61,5 (13,7) 0,0007
n (%) n (%)
Kön <0,0001
- Kvinna 3311 (47,5 %) 11 455 (54,9 %)
– Hane 3666 (52,5 %) 9412 (45,1 %)
Civilstånd <0,0001
- Gift 4193 (60,1%) 12 633 (60,5 %)
– Singel 2537 (36,4 %) 7918 (37,9 %)
- Övrig 247 (3,5 %) 316 (1,5 %)
Lopp <0,0001
– kaukasiska 5609 (80,4 %) 15 902 (76,2 %)
– afroamerikanskt 688 (9,9 %) 3502 (16,8 %)
- Övrig 621 (8,9 %) 1356 (6,5 %)
- Okänd 59 (0,8 %) 107 (0,5 %)
Typ av försäkring <0,0001
– Regeringen 4135 (59,3 %) 11 566 (55,4 %)
– HMO/kommersiell 2403 (34,4 %) 7094 (34,0 %)
- Övrig 371 (5,3 %) 1955 (9,4 %)
– Självförsäkrad 68 (1,0 %) 252 (1,2 %)
Patient kliniska egenskaper Medelvärde (SD) Medelvärde (SD)
Total anestesitid, min 227 (130,9) 218 (188,5) <0,0001
n (%) n (%)
Charlson komorbiditetsindex 0,044
– 0 2795 (40,1%) 8653 (41,5 %)
– 1–2 2771 (39,7 %) 7936 (38,0 %)
– 3–4 850 (12,2 %) 2497 (12,0 %)
– 5 och uppåt 561 (8,0 %) 1781 (8,5 %)
Huvuddiagnostisk kategori (MDC), sjukdomar och störningar av: 0,612
– Öron, näsa, mun och svalg 68 (1,0 %) 137 (0,7 %)
- Andningssystem 212 (3,0 %) 636 (3,0 %)
– Cirkulationssystemet 656 (9,4 %) 1968 (9,4 %)
- Matsmältningssystemet 825 (11,8 %) 2475 (11,9 %)
– Lever och gallvägar och bukspottkörteln 122 (1,7 %) 367 (1,8 %)
– Muskuloskeletala systemet och bindväv 3725 (53,4%) 11 176 (53,6 %)
– Endokrina, näringsmässiga och metaboliska system 582 (8,3 %) 1747 (8,4 %)
– Njure och urinvägar 265 (3,8 %) 795 (3,8 %)
– Manligt reproduktionssystem 151 (2,2 %) 453 (2,2 %)
– Kvinnligt reproduktionssystem 371 (5,3 %) 1113 (5,3 %)
Sjukhusegenskaper n (%) n (%)
Sjukhus plats <0,0001
– Lantligt 1321 (18,9 %) 2463 (11,8 %)
– Urban 5656 (81,1 %) 18 404 (88,2 %)
Lärande sjukhus <0,0001
- Nej 4005 (57,4 %) 14 829 (71,1 %)
– Ja 2972 (42,6%) 6038 (28,9 %)
Sängstorlek <0,0001
– 000–299 2929 (42,0 %) 6235 (29,9 %)
– 300–499 2112 (30,3 %) 10 286 (49,3 %)
– 500+ 1936 (27,7 %) 4346 (20,8 %)
Sjukhusregion <0,0001
– Mellanvästern 1820 (26,1 %) 1101 (5,3 %)
– Nordost 487 (7,0 %) 1097 (5,3 %)
- Söder 2939 (42,1%) 17 163 (82,2 %)
– Väster 1731 (24,8%) 1506 (7,2 %)

Värden rapporteras som medelvärde (SD) eller antal (proportion).

Chi-kvadrattest användes för kategoriska variabler och Students t-test för kontinuerliga variabler.

DL: Direkt laryngoskop;MDC: Huvuddiagnostisk kategori;SD: Standardavvikelse;VL: Videolaryngoskop.

Total slutenvårdskostnad

Efter kontroll av patientdemografiska och kliniska egenskaper och sjukhusegenskaper, jämfört med DL-gruppen, hade VL-gruppen en signifikant lägre genomsnittlig total slutenvårdskostnad i åtta av tio MDC-grupper (figur 2A).Kostnadsskillnaden mellan VL- och DL-grupperna varierade från $1144 till $5891 över de åtta MDC-grupperna.MDC-grupperna med de lägsta och de högsta besparingarna i genomsnittliga totala slutenvårdskostnader var gruppen Sjukdomar och störningar i det manliga reproduktionssystemet ($13 930 vs $15 074, p < 0,032) och Sjukdomar och störningar i öron, näsa, mun och hals ($13 485 vs $19 376, p < 0,0001), respektive.Ingen skillnad observerades i genomsnittliga totala slutenvårdskostnader mellan VL- och DL-grupper i MDC-gruppen för sjukdomar och störningar i cirkulationssystemet ($45 594 vs $ 44 155, p = 0,1758).


Figur 2. Total slutenvårdskostnad.(A) Justerad genomsnittlig total slutenvårdskostnad för patienter som får DL och VL i varje huvudsjukdomskategori (MDC), med hjälp av en GEE-modell med gammafördelning för att justera för skillnader i baslinjepatient- och sjukhusegenskaper.Genomsnittlig total slutenvårdskostnad och 95 % CI visas.(B) Observerad (ojusterad) genomsnittlig total slutenvårdskostnad för DL- och VL-patienter i varje MDC-grupp.Genomsnittlig kostnad och standardavvikelse visas.Inget märke, inte signifikant (p ≥ 0,05).VL (fyllda staplar);DL (öppna staplar).

*p < 0,05;**p < 0,01;***p < 0,001.

DL: Direkt laryngoskopi;MDC: Huvudsjukdomskategori;VL: Videolaryngoskopi.

I den ojusterade analysen, jämfört med DL-gruppen, hade VL-gruppen en signifikant lägre genomsnittlig slutenvårdskostnad i tre av tio MDC-grupper (figur 2B).Dessa var sjukdomarna och störningarna i matsmältningssystemet ($21 021 vs $24,121, p = 0,0007), sjukdomarna och störningarna i andningssystemet ($25,848 vs $31,979, p = 0,0005), och sjukdomarna och störningarna i örat, näsan, munnen och hals ($15 886 vs $21 060, p = 0,017) MDC-grupper.Den ojusterade genomsnittliga slutenvårdskostnaden var högre i VL-gruppen jämfört med DL-gruppen i två av MDC-grupperna;sjukdomarna och störningarna i det manliga reproduktionssystemet ($ 13 891 vs $ 11 970, p = 0,0019) och sjukdomarna och störningarna i det kvinnliga reproduktionssystemet ($ 14 367 vs $ 12 041, p = 0,003).

Vistelsetid

Efter kontroll för patientdemografiska och kliniska egenskaper och sjukhusegenskaper, jämfört med DL-gruppen, hade VL-gruppen en kortare justerad genomsnittlig sjukhus-LOS över nio av de tio MDC-grupperna.Den genomsnittliga LOS-skillnaden var statistiskt signifikant i åtta av tio MDC-grupper (Figur 3A).Minskningen av genomsnittlig LOS var större än 1 dag i fem av MDC-grupperna, inklusive sjukdomar och störningar i öron, näsa, mun och svalg (3,2 dagar mot 4,6 dagar, p < 0,0001), och sjukdomar och störningar i matsmältningssystemet (8,0 dagar mot 9,4 dagar, p < 0,0001).


Figur 3. Total sjukhusvistelse.(A) LOS för varje MDC-grupp, med användning av en GEE-modell med Poisson-fördelning för att justera för skillnader i baslinjepatient- och sjukhusegenskaper.Genomsnittlig LOS och 95 % CI visas.(B) Observerad (ojusterad) sjukhusvistelse för patienter som får DL och VL i varje MDC-grupp.Genomsnittlig LOS och standardavvikelse visas.Inget märke, NS (p ≥ 0,05).VL (fyllda staplar);DL (öppna staplar).

*p < 0,05;**p < 0,01;***p < 0,001.

DL: Direkt laryngoskopi;LOS: Längd på sjukhusvistelse;MDC: Huvudsjukdomskategori;NS: Ej signifikant;VL: Videolaryngoskopi.

Den ojusterade genomsnittliga LOS var signifikant kortare i VL-gruppen i två av de tio MDC-grupperna, sjukdomar och störningar i muskuloskeletala systemet och bindväv (2,8 vs 3,0 dagar, p = 0,0011) och sjukdomar och störningar i matsmältningssystemet (6,0 vs. 7,0 dagar, p = 0,0004).Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i ojusterad genomsnittlig LOS för resten av MDC-grupperna (Figur 3B).

Postoperativ ICU-frekvens

Bland postoperativa intensivvårdsinläggningar inträffade 90,1 % (n = 878/975) och 87,4 % (n = 3077/3521) inom 1 dag efter det kirurgiska ingreppet i VL- respektive DL-grupperna.

Efter kontroll för patientdemografi och kliniska egenskaper och sjukhusegenskaper var sannolikheten för postoperativ ICU-inläggning signifikant lägre (p < 0,05) för VL-gruppen än DL-gruppen i alla tio MDC-grupperna.Den justerade oddskvoten för postoperativ ICU-inläggning varierade från 0,04 till 0,68 (Tabell 2).

Tabell 2.Justerad oddskvot för postoperativ intensivvårdsavdelning (direkt laryngoskop som referens).
Viktiga sjukdomskategorier Oddskvot (95 % LCL, 95 % UCL)
Öron, näsa, mun och svalg 0,166 (0,066, 0418)
Andningssystem 0,680 (0,475, 0,974)
Cirkulationssystemet 0,573 (0,455, 0,721)
Matsmältningssystemet 0,235 (0,176, 0,315)
Lever och gallvägar och bukspottkörteln 0,276 (0,139, 0,547)
Muskuloskeletala systemet och bindväv 0,323 (0,258, 0,404)
Endokrina, näringsmässiga och metabola system 0,503 (0,309, 0,819)
Njure och urinvägar 0,347 (0,212, 0,569)
Manligt reproduktionssystem 0,152 (0,038, 0,618)
Kvinnligt reproduktionssystem 0,042 (0,016, 0,111)

Värden rapporteras som oddskvot (nedre–övre konfidensgräns).

ICU: Intensivvårdsavdelning;LCL: Nedre konfidensgräns;UCL: Övre konfidensgräns.

Den ojusterade genomsnittliga postoperativa ICU-inläggningsfrekvensen var lägre med VL än DL i sex av de tio MDC-grupperna.Skillnaden i intagningsfrekvensen varierade från 0,8 till 25,5 %, med den största skillnaden sett i sjukdomar och störningar i öron-, näs-, mun- och halsgruppen (VL vs DL, 17,6 % [n = 12/68], vs 43,1 % [ n = 59/137], p = 0,0003).Ingen skillnad i den genomsnittliga postoperativa ICU-inläggningsfrekvensen observerades i de återstående fyra MDC-grupperna (Tabell 3).

Tabell 3.Inläggningsfrekvens för postoperativ intensivvårdsavdelning.
Viktiga sjukdomskategorier Videolaryngoskopi (%) Direkt laryngoskopi (%) p-värde
Öron, näsa, mun och svalg 12/68 (17,6) 59/137 (43,1) 0,0003
Andningssystem 100/212 (47,2) 332/636 (52,2) 0,204
Cirkulationssystemet 472/656 (72,0) 1531/1968 (77,8) 0,002
Matsmältningssystemet 92/825 (11,2) 567/2475 (22,9) 0,0001
Lever och gallvägar och bukspottkörteln 25/122 (20,5) 132/367 (36,0) 0,0015
Muskuloskeletala systemet och bindväv 166/3725 (4,5) 597/11 176 (5,3) 0,034
Endokrina, näringsmässiga och metabola system 46/582 (7,9) 121/1747 (6,9) 0,429
Njure och urinvägar 44/265 (16,6) 159/795 (20,0) 0,224
Manligt reproduktionssystem 7/151 (4,6) 23/453 (5.1) 0,829
Kvinnligt reproduktionssystem 11/371 (3,0) 83/1113 (7,5) 0,002

Värden redovisas som antal (proportion).

ICU: Intensivvårdsavdelning.

Komplikationer

Efter kontroll för patientdemografi och kliniska egenskaper och sjukhusegenskaper var sannolikheten för att uppleva perioperativa komplikationer lägre med VL jämfört med DL i flera MDC-grupper.Om man jämförde patienter som fick VL med patienter som fick DL, var sannolikheten för att ha lunginfektion lägre i tre MDC-grupper, inklusive sjukdomarna och störningarna i: matsmältningssystemet;muskuloskeletala systemet och bindväv;och endokrina, näringsmässiga och metaboliska system (OR: 0,56, OR: 0,49 och OR: 0,30; p = 0,03123, p = 0,02996 respektive p = 0,00441);att ha kardiovaskulära komplikationer var lägre i sex MDC-grupper, inklusive sjukdomar och störningar i: andningssystemet;matsmältningssystemet;muskuloskeletala systemet och bindväv;sjukdomar i endokrina, näringsmässiga och metabola system;njure och urinvägar;och kvinnligt reproduktionssystem (OR: 0,28, OR: 0,3, OR: 0,21, OR: 0,12, OR: 0,11 och OR: 0,12; p = 0,00705, p = 0,00018, p = 0,00375, p = 0,0 och p < 0,0. = 0,007 respektive);att ha andningskomplikationer var lägre i tre MDC-grupper, inklusive sjukdomar och störningar i: cirkulationssystemet;hepatobiliärsystemet och bukspottkörteln;och endokrina, näringsmässiga och metaboliska system (OR: 0,66, OR: 0,90 och OR: 0,43, p = 0,00415, p < 0,0001 respektive p = 0,03245);med andra kirurgiska/medicinska komplikationer var lägre i en MDC-grupp, sjukdomar och störningar i lever- och gallsystemet och bukspottkörteln (OR: 0,9, p < 0,0001) och högre i en MDC-grupp, sjukdomar och störningar i det kvinnliga reproduktionssystemet (ELLER: 16,04, p = 0,00141) (Tabell 4).

Tabell 4.Justerad oddskvot för utvalda komplikationer (direkta laryngoskop som referens).
Viktiga sjukdomskategorier Lunginfektion Kardiovaskulär komplikation Respiratorisk komplikation Annan kirurgisk/medicinsk komplikation
Sjukdomar och störningar av: Oddskvot (95 % LCL, 95 % UCL)
Öron, näsa, mun och svalg 0,18 (0,03, 1,17) 0,34 (0,06, 1,99) 0,85 (0,81, 4,04) 0,69 (0,12, 4,11)
Andningssystem 0,83 (0,50, 1,37) 0,28 (0,11, 0,71) 0,89 (0,56, 1,43) 1,30 (0,42, 4,00)
Cirkulationssystemet 1,09 (0,73, 1,62) 1,05 (0,77, 1,42) 0,66 (0,50, 0,88) 0,38 (0,10, 1,40)
Matsmältningssystemet 0,56 (0,33, 0,95) 0,3 (0,16, 0,56) 0,76 (0,53, 1,10) 1,74 (0,60, 5,11)
Lever och gallvägar och bukspottkörteln 1,02 (1,00, 1,04) 0,55 (0,17, 1,75) 0,9 (0,88, 0,91) 0,9 (0,88, 0,91)
Muskuloskeletala systemet och bindväv 0,49 (0,30, 0,89) 0,21 (0,13, 0,33) 0,92 (0,65, 1,3) 0,61 (0,25, 1,46)
Endokrina, näringsmässiga och metabola system 0,30 (0,10, 0,89) 0,12 (0,03, 0,50) 0,43 (0,20, 0,93) 0,80 (0,22, 2,97)
Njure och urinvägar 0,62 (0,25, 1,55) 0,11 (0,03, 0,46) 0,75 (0,40, 1,42) 3,06 (0,73, 12,74)
Manligt reproduktionssystem 0,99 (0,18, 5,6) 0,65 (0,12, 3,36) 1,73 (0,31, 9,55) 0,96 (0,21, 4,34)
Kvinnligt reproduktionssystem 0,47 (0,15, 1,47) 0,12 (0,02, 0,56) 0,79 (0,30, 2,08) 16,04 (2,92, 88,13)

Värden rapporteras som oddskvot (nedre–övre konfidensgräns).

LCL: Nedre konfidensgräns;UCL: Övre konfidensgräns.

I MDC-gruppen för sjukdomar och störningar i cirkulationssystemet var den ojusterade frekvensen av respiratoriska komplikationer signifikant lägre i VL-gruppen jämfört med DL-gruppen (10,8 % [n = 71/656], mot 15,5 % [n = 305/1968 ] p = 0,003).I sjukdomar och störningar i matsmältningssystemets MDC-grupp och muskuloskeletala systemet och bindvävs-MDC-gruppen var den ojusterade frekvensen av kardiovaskulära komplikationer signifikant lägre i VL-gruppen jämfört med DL-gruppen (1,3 % [n = 11/825], vs 3,7 % [n = 91/2475], p = 0,008 respektive 0,6 % [n = 27/3725], mot 1,2 % [n = 137/11 176], p = 0,003).Det fanns inga andra signifikanta skillnader i ojusterade komplikationsfrekvenser mellan VL- och DL-grupperna med de andra MDC-grupperna (Tabell 5).

Tabell 5.Komplikationer efter större sjukdomskategorier.
Komplikationer Videolaryngoskopi (n) Direkt laryngoskopi (n) p-värde
Öron, näsa, mun och svalg, n (%) 68 137
– Lunginfektion 0 (0,0) 5 (3,7) 0,173
– Kardiovaskulär komplikation 0 (0,0) 4 (2,9) 0,304
– Respiratorisk komplikation 1 (1,5) 2 (1,5) 1
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 0 (0,0) 2 (1,5) 1
Andningsorgan, n (%) 212 636
– Lunginfektion 25 (11,8) 78 (12,3) 0,856
– Kardiovaskulär komplikation 5 (2,4) 38 (6,0) 0,045
– Respiratorisk komplikation 28 (13,2) 96 (15,1) 0,501
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 2 (0,9) 6 (0,9) 1
Cirkulationssystemet, n (%) 656 1968
– Lunginfektion 41 (6,3) 97 (4,9) 0,189
– Kardiovaskulär komplikation 72 (11,0) 200 (10,2) 0,554
– Respiratorisk komplikation 71 (10,8) 305 (15,5) 0,003
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 1 (0,2) 11 (0,6) 0,315
Matsmältningssystemet, n (%) 825 2475
– Lunginfektion 18 (2,2) 87 (3,5) 0,059
– Kardiovaskulär komplikation 11 (1,3) 91 (3,7) 0,008
– Respiratorisk komplikation 44 (5,3) 156 (6,3) 0,321
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 3 (0,4) 4 (0,2) 0,377
Lever och gallvägar och bukspottkörteln, n (%) 122 367
– Lunginfektion 10 (8,2) 26 (7,1) 0,684
– Kardiovaskulär komplikation 3 (2,5) 17 (4,6) 0,430
– Respiratorisk komplikation 8 (6,6) 26 (7,1) 0,843
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 0 (0,0) 0 (0,0) NA
Muskuloskeletala systemet och bindväv, n (%) 3725 11,176
– Lunginfektion 26 (0,7) 90 (0,8) 0,519
– Kardiovaskulär komplikation 27 (0,6) 137 (1,2) 0,003
– Respiratorisk komplikation 68 (1,8) 181 (1,6) 0,396
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 8 (0,2) 15 (0,1) 0,333
Endokrina, näringsmässiga och metabola system, n (%) 582 1747
– Lunginfektion 3 (0,5) 16 (0,9) 0,436
– Kardiovaskulär komplikation 1 (0,2) 17 (1,0) 0,056
– Respiratorisk komplikation 9 (1,6) 27 (1,6) 1
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 1 (0,2) 4 (0,2) 1
Njure och urinvägar, n (%) 265 795
– Lunginfektion 5 (1,9) 27 (3,4) 0,214
– Kardiovaskulär komplikation 1 (0,4) 31 (3,9) 0,002
– Respiratorisk komplikation 16 (6,0) 43 (5,4) 0,699
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 1 (0,4) 2 (0,3) 1
Manligt reproduktionssystem, n (%) 151 453
– Lunginfektion 1 (0,7) 1 (0,2) 0,438
– Kardiovaskulär komplikation 1 (0,7) 4 (0,9) 1
– Respiratorisk komplikation 1 (0,7) 3 (0,7) 1
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 1 (0,7) 1 (0,2) 0,348
Kvinnligt reproduktionssystem, n (%) 371 1113
– Lunginfektion 4 (1,1) 11 (1,0) 1
– Kardiovaskulär komplikation 1 (0,3) 12 (1,1) 0,205
– Respiratorisk komplikation 7 (1,9) 23 (2,1) 1
– Andra kirurgiska/medicinska komplikationer 2 (0,5) 0 (0,0) 0,62

Värden redovisas som antal (proportion).

† Indikerar Fishers exakta test.

Känslighetsanalys

Totalt 88 DL-fall och 264 VL-fall inkluderades i känslighetsanalysen.LOS-intervallet var 1–106 dagar för VL-gruppen och 1–71 dagar för DL-gruppen, över tio MDC-grupper.VL-gruppen hade kortare genomsnittlig sjukhusvistelse (11,2 vs 14,7 dagar, p = 0,049) och lägre genomsnittlig postoperativ ICU-inläggningsfrekvens (49,2 % [n = 130/264], vs 61,4 % [n = 54/88], p = 0,049) jämfört med DL-gruppen.Den genomsnittliga totala slutenvårdskostnaden var lägre i VL-gruppen jämfört med DL-gruppen, även om skillnaden inte var statistiskt signifikant (56 384 USD vs 57 287 USD, p = 0,913).Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i komplikationsfrekvens mellan VL och DL (Tabell 6).

Tabell 6.Total kostnad, observerad och justerad för störande faktorer.
Slutpunkt Videolaryngoskop (n = 264) Direkt laryngoskop (n = 88) p-värde
Total kostnad, US$, medelvärde (SD) 56 384 USD (87 696 USD) 57 278 USD (57 518 USD) 0,913
Vistelselängd, dagar, medelvärde (SD) 11,2 (14,8) 14,7 (14,0) 0,049
Postoperativ intensivvårdsavdelning, n (%) 130 (49,2) 54 (61,4) 0,049
Lunginfektion, n (%) 36 (13,6) 116 (12,5) 0,786
Kardiovaskulära komplikationer, n (%) 20 (7,6) 7 (8,0) 0,908
Respiratoriska komplikationer, n (%) 33 (12,5) 10 (11,4) 0,778
Andra kirurgiska medicinska komplikationer n (%) 2 (0,8) 0 (0,0) 0,413

Värden rapporteras som medelvärde (SD) eller antal (proportion).

ICU: Intensivvårdsavdelning;N: Antal;SD: Standardavvikelse.

Diskussion

Laryngoskopi för trakeal intubation är sällan förknippat med komplikationer, men när komplikationer uppstår kan de vara allvarliga, dödliga och irreversibla.Svåra och misslyckade intubationer är förknippade med ogynnsamma resultat, inklusive hypoxemi, bronkospasm, luftvägstrauma, högt blodtryck, arytmier, hjärtstillestånd, neurologiska skador, oplanerad intensivvårdsinläggning och död [4,17].Frekvensen av svår och misslyckad intubation har minskat de senaste åren i takt med att nyare riktlinjer och anordningar har introducerats i klinisk praxis [18].Det är viktigt att fortsätta ansträngningarna för att maximera säkerheten vid laryngoskopi och trakeal intubation.

Flera studier har visat att VL ger en bättre glottisk syn och minskar antalet misslyckade intubationsförsök jämfört med DL [3].En Cochrane-granskning från 2016 av 38 försök med 4127 deltagare drog slutsatsen att VL signifikant minskade frekvensen av misslyckade intubationer jämfört med DL [3].Den minskade förekomsten av misslyckade intubationer var särskilt signifikant i studier av patienter med förväntade eller simulerade svåra luftvägar [3].VL rekommenderas i flera luftvägsriktlinjer [7,19,20], och den används ofta och har visat en hög framgångsfrekvens när den används som en räddningsmetod efter DL-fel [6,11,21].Men trots ansträngningar att identifiera potentiella svåra luftvägar före intubation, är de flesta svåra intubationer oväntade [4,8,9,22].Detta tyder på en potentiell fördel med att använda VL även när svår intubation inte har förutsetts [10,11].VL rekommenderas i allt högre grad och används som en del av förstahandsstrategin i rutinmässiga intubationsfall [10,13,23,24], och det finns bevis som stöder dess fördelar hos patienter med icke-svåra luftvägar [25].

Lite är förstått om effekterna av VL och DL på hälsoekonomiska resultat för patienter som genomgår slutenvården elektiva kirurgiska ingrepp.En studie utförd av Alsumali och kollegor med hjälp av en simulerad beslutsträdsmodell fann att VL var associerad med en minskning av biverkningar och att det sparades 3 429 $ per biverkning som undviks i operationssalen [26].En annan retrospektiv kohortstudie av Moucharite och kollegor visade att svåra och misslyckade intubationer också är associerade med högre slutenvårdskostnader och längre LOS [27].Målet med den här studien var att analysera verkliga data från Premier Healthcare Database, som representerar cirka 25 % av alla sjukhusinläggningar i USA, för att fylla denna lucka.Denna stora provstorlek tillåter tillräcklig kraft för studier av ovanliga trakeal intubationsrelaterade komplikationer.Eftersom procedurens komplexitet, kostnad och patientresultat förväntas skilja sig markant mellan MDC-grupper, stärktes analysen genom att göra jämförelser på MDC-gruppnivå.MDC-grupper bildades genom att dela upp alla möjliga huvuddiagnoser i 25 ömsesidigt uteslutande huvuddiagnosområden.Diagnoserna i varje MDC motsvarar ett enorgansystem eller etiologi och är i allmänhet förknippade med en viss medicinsk specialitet.Klinisk vård är i allmänhet organiserad i enlighet med det organsystem som påverkas.Att använda MDC-grupper hjälpte oss att begränsa antalet kirurgiska ingrepp utan att begränsa analysen till specifika operationstyper.

När vi jämförde patient- och sjukhusegenskaper mellan patienter som fick DL eller VL, observerade vi flera signifikanta skillnader.Patienter som var yngre, manliga eller kaukasiska var mer benägna att få VL, och patienter på undervisningssjukhus eller i regionerna mellanvästern eller västra USA var mer benägna att få VL.Skillnaderna i användning av VL återspeglar sannolikt inte bara skillnader i behovet av att använda VL på specifika patienter, utan kan också återspegla ett snabbare antagande av nyare teknik och utbildning beroende på sjukhusets undervisningskapacitet och dess regionala läge.På liknande sätt kan skillnader i VL-användning mellan etniciteter återspegla skillnader i individuella preferenser och sjukhusegenskaper, inklusive storlek, region och undervisningsförmåga.Förutom att kontrollera för en rad patient- och sjukhusegenskaper, kontrollerade den multivariata analysen för anestesitid, en potentiell markör för komplexitet.

Denna studie visade förbättrade hälsoekonomiska resultat med VL jämfört med DL hos patienter som genomgick elektiv kirurgi i slutenvård och bekräftade resultaten av Alsumaliet al.[26].De genomsnittliga totala slutenvårdskostnaderna var signifikant lägre för patienter behandlade med VL än DL i åtta av tio MDC-grupper.Kostnadsbesparingarna per slutenvårdshändelse varierade från $1144 till $5891, beroende på MDC-gruppen.De minskade kostnaderna kan återspegla förbättrade patientresultat, eftersom VL också var förknippat med kortare genomsnittlig sjukhusvistelse, där genomsnittliga vistelser reducerades till mer än 1 dag i hälften av MDC-grupperna.Anmärkningsvärt var sannolikheten för postoperativ inläggning på ICU signifikant lägre för VL än DL i alla tio MDC-grupper.VL var också associerat med en lägre sannolikhet för kardiovaskulära och respiratoriska komplikationer i sex respektive tre av tio MDC-grupper.Sammantaget tyder denna analys på en allmän fördel med att använda VL för elektiva kirurgiska ingrepp i slutenvården, vilket återspeglas i minskade kostnader, kortare LOS och minskad sannolikhet för komplikationer och postoperativ intensivvårdsinläggning.

Vi inser flera begränsningar i studien.För det första är det en retrospektiv granskning av data som används för administrativa ändamål, fakturering och återbetalning.Det finns inga CPT/HCPCS eller ICD-10 kirurgiska ingreppskoder för att direkt identifiera den intubationsmetod som används under alla kirurgiska ingrepp.Sökordssökningsmetoden kan ha misslyckats med att identifiera alla patienter på grund av ofullständighet i sökordslistan eller sjukhusunderrapportering av termer på grund av den kombinerade betalningen av rutinmässiga kliniska metoder.I denna studie fann vi att DL-procedurer var signifikant underrapporterade.Inkluderandet av patienter i DL-gruppen vars sjukhusfaktureringslinje inte specificerade laryngoskopityp kan ha resulterat i felklassificeringen av vissa patienter som får VL som DL, vilket resulterar i en heterogen DL-grupp och gör skillnader mellan grupper svårare att upptäcka.Vi genomförde en känslighetsanalys med hjälp av bekräftade VL- och DL-fall för att ta itu med denna begränsning, vilket resulterade i liknande fynd.Det är också möjligt att vissa patienter med rådande luftvägstillstånd som kunde dra nytta av VL faktiskt fick DL, vilket potentiellt ökar sannolikheten, såväl som variansen i förekomst, av postoperativa komplikationer i DL-gruppen.Viktigt är att vår analys av en administrativ databas bygger på verkliga data, med patienter som får sjukhusvård.Därför återspeglar den lägre förekomsten av komplikationer hos patienter med VL som observerats i denna studie de verkliga omständigheterna som inträffar i den kirurgiska miljön, oavsett om VL ska användas i specifika patientfall med rådande luftvägstillstånd.Dessutom, även om vi stratifierade patienter efter MDC-grupp, inkluderar varje MDC-grupp ett brett utbud av procedurer som kan påverka patientresultat, vistelsetid och kostnader.Vår analys är fokuserad på den genomsnittliga patienten i varje MDC-grupp, i motsats till specifika procedurscenarier, där det kan finnas betydande variationer i sjukvårdens resultat.Framtida prospektiva studier kan komma att övervinna denna begränsning.Framtida studier kan också utforska när och varför VL väljs framför DL, inklusive hur ofta VL är tillgängligt för narkosläkare att använda.

En annan begränsning är att databasen inte innehöll någon information om vissa aspekter av själva intubationsproceduren, såsom antalet försök, intubationstid eller framgångsfrekvens för första försöket, vilket kan påverka patientens resultat.Ett försök att använda ICD-10 diagnoskoder för att identifiera skador på mjukvävnader och tänder och svår intubation fann en mycket låg förekomst av rapporterade data, vilket kan hänföras till ofullständig infångning och kodning (data visas inte).Databasen tog inte hänsyn till patientriskfaktorer för svår trakeal intubation såsom grad av munöppning, Mallampati-klass, tyreromental distans och nackrörelser, vilket kan påverka läkarens intubationsplan och påverka patientens resultat.Den administrativa databasen inkluderade inte heller patientmedicinsk information såsom ASA-klassificering, vilket gör att utvärdering av patientmedicinska faktorer inte omfattas av den aktuella analysen.Slutligen låg bedömningen av de långsiktiga effekterna av intubationsmetoder utanför ramen för denna studie.Inverkan av VL kontra DL på långvarig användning av patientsjukvård eller livskvalitet, som påverkas av hjärnskador eller förekomsten av aspirationspneumoni orsakad av svår intubation, är värt framtida utforskning.

Slutsats

Sammanfattningsvis tyder denna analys på att det kan finnas förbättringar i hälsoekonomiska resultat med VL jämfört med DL över flera MDC-grupper.Även om vi inte kan dra en säker slutsats förrän ytterligare prospektiva studier är slutförda, visar resultaten att VL kan vara att föredra framför DL för elektiva kirurgiska ingrepp i slutenvården.Denna analys belyser också behovet av korrekt dokumentation av laryngoskopimetoder, eftersom ungefär 10 % av fallen specificerades i faktureringsuppgifterna om VL eller DL användes, och färre än 0,15 % specificerade när DL användes.Vi rekommenderar att läkare och EMR-system ökar sina ansträngningar för att dokumentera laryngoskopiinformation, inklusive metod, antal intubationsförsök och framgång-misslyckande med första intubationsförsöket för att underlätta framtida studier som jämför laryngoskopimetoder.

Sammanfattningspunkter

  • Även om det finns väletablerade kliniska fördelar med videolaryngoskopi (VL) jämfört med direkt laryngoskopi (DL) i operationssalen, har de hälsoekonomiska resultaten av VL kontra DL inte beskrivits.
  • Denna retrospektiva studie jämförde totala slutenvårdskostnader, längd på sjukhusvistelse (LOS), postoperativ intensivvårdsavdelning (ICU) inläggningsfrekvens och komplikationsfrekvens mellan patienter som fick VL mot DL i operationssalen för kirurgiska ingrepp.
  • Analysen kontrollerade för skillnader i patientdemografi och kliniska egenskaper, såväl som sjukhusegenskaper och procedurtyp genom att jämföra patienter inom samma stora diagnostiska kategorier (MDC).
  • I den justerade kohorten var slutenvårdskostnaden för VL signifikant lägre än DL i åtta av tio MDC-grupper, med en kostnadsskillnad mellan $1144 till $5891 mellan VL- och DL-grupper.
  • Jämfört med DL-gruppen var genomsnittlig LOS signifikant lägre i VL-gruppen i åtta av tio MDC-grupper, med fem MDC-grupper med en >1 dag LOS-reduktion för patienter i VL-gruppen.
  • Sannolikheten för postoperativ ICU-inläggning var signifikant lägre i alla tio MDC-grupperna, för VL-gruppen jämfört med DL-gruppen.
  • Komplikationsfrekvensen för lunginfektion, kardiovaskulära komplikationer och respiratoriska komplikationer var lägre i VL-gruppen jämfört med DL-gruppen i flera MDC-grupper.
  • Sammantaget tyder denna studie på att hälsoekonomiska resultat förbättras hos patienter som får VL jämfört med DL i slutenvårdskirurgi, vilket tyder på en fördel med att använda VL för elektiva kirurgiska ingrepp.
  • Prospektiva analyser för att jämföra hälsoekonomiska utfall hos patienter som får VL kontra DL behövs för att bekräfta resultaten av denna studie.

Kompletterande data

För att se de kompletterande uppgifterna som medföljer denna artikel, besök tidskriftens webbplats på:www.futuremedicine.com/doi/suppl/10.2217/cer-2021-0068

Författarbidrag

Alla författare lämnade betydande bidrag till att studera koncept och design, studierekrytering och datainsamling och/eller dataanalys och tolkning (J Zhang, W Jiang och F Urdaneta);deltagit i utarbetandet av manuskriptet (J Zhang) och/eller kritiskt reviderat det för viktigt intellektuellt innehåll (W Jiang, F Urdaneta);gav slutgiltigt godkännande av den slutliga manuskriptversionen som lämnats in för att publiceras (J Zhang, W Jiang, F Urdaneta);och samtycker till att vara ansvarig för alla aspekter av arbetet (J Zhang, W Jiang och F Urdaneta).

Erkännanden

Författarna vill tacka T Golden (Golden Bioscience Communications) för hjälpen med att tillhandahålla medicinskt skrivstöd och M Thapa (Medtronic) för att ge stöd för redigering/formatering.

Upplysningar om finansiella och konkurrerande intressen

J Zhang och W Jiang rapporterar anställning hos Medtronic;F Urdaneta är en del av Advisory Board för Vyaire Medical och konsult för Medtronic och får talarens hedersbetygelse för båda.Författarna har inga andra relevanta anknytningar eller ekonomiskt engagemang med någon organisation eller enhet med ett ekonomiskt intresse i eller ekonomisk konflikt med ämnet eller materialet som diskuteras i manuskriptet förutom de som avslöjas.

T Golden, (Golden Bioscience Communications) gav medicinskt skrivstöd och M Thapa (Medtronic) gav stöd för redigering/formatering, båda finansierade av Medtronic.

Etiskt bedrivande av forskning

Författarna uppger att godkännande av institutionella granskningsnämnder var undantagna eftersom de analyserade data var avidentifierade och studien inte direkt involverade mänskliga försökspersoner (45 CFR § 46.0001(b) (4)).Studien överensstämde med principerna i Helsingforsdeklarationen och Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) för alla mänskliga undersökningar.

Uttalande om datadelning

Uppgifterna för denna studie användes under licens och kan vara tillgängliga från Premier Inc.

Fri tillgång

Detta arbete är licensierat under licensen Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Unported.För att se en kopia av denna licens, besökhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

 


Posttid: 22-09-06